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Eficacia y efectividad de las estrategias de empleo competitivo como intervención terapéutica

Título completo: Eficacia y efectividad de las estrategias de empleo competitivo como intervención terapéutica en personas con discapacidad por trastorno mental grave y persistente.

Código: SESCS Núm. 2007/12

Autores: Rodríguez Pulido F, Tallo Aldana E, Tost Pardell L, Perestelo Pérez L, Pérez Ramos J, Rivero Santana A, González Lorenzo M, Rodríguez García A, Hernández A de Sotomayor C.

Resumen

Introducción
Existe una población de personas con trastorno mental, que busca su transición desde los entornos socio-sanitarios y sus programas terapéuticos, hacia el empleo como principal vía de integración social.
En Estados Unidos y en Europa se están desarrollando nuevas iniciativas que reflejan los cambios registrados en las últimas décadas, tanto en la consideración social de las personas con enfermedad mental como en la manera de organizar y desarrollar las distintas intervenciones. Una de estas iniciativas es el apoyo al empleo que se refiere a servicios vocacionales que están basados directamente en la colocación de personas en empleos competitivos con seguimientos de apoyo continuos, en contraste con los servicios vocacionales tradicionales que usan extensivamente experiencias previas al empleo, valoraciones, habilidades de entrenamiento, consejos, experiencias de trabajo protegido y ajustes al trabajo.
El Apoyo y Ubicación Individual (IPS- Individual Placement and Support) es una variante del Empleo Apoyado que se caracteriza por seis principios fundamentales: 1) el empleo competitivo como meta, 2) búsqueda rápida de empleo, 3) integración de salud mental y rehabilitación, 4) atención a las preferencias del consumidor, 5) continua valoración comprehensiva y 6) apoyo sin tiempo limite.
La moderna psiquiatría apunta que el empleo tiene mayor efecto que ninguna otra técnica en vincular al individuo con la realidad social que le rodea y que, desde el punto de vista terapéutico, rehabilitador e integrador, la actividad laboral se convierte en una necesidad vital para las personas con trastorno mental grave. En Europa, en países como Alemania e Italia, predominan las Cooperativas Sociales, o en España los Centros Especiales de Empleo. Estas iniciativas aunque facilitan empleo a las personas lo hacen en contexto protegidos, no en el mercado de empleo ordinario. En Estados Unidos, en los últimos años, se ha venido evaluando el uso de diferentes estrategias y sus resultados para la empleabilidad en el mercado ordinario de las personas con trastorno mental grave, y la casuística experimental descrita en la literatura científica parece señalar que el IPS logra una mayor efectividad en el logro del empleo competitivo que otras estrategias como por ejemplo la rehabilitación vocacional.

Objetivo
Analizar la efectividad del modelo IPS en las personas con trastorno mental grave y persistente en resultados vocacionales y no vocacionales frente a las intervenciones habituales de rehabilitación vocacional.

Estrategia de búsqueda
Se consultaron las siguientes base de datos electrónicas desde 1998 hasta julio de 2007: MEDLINE, EMBASE, SCI, PreMedline, CRD, Cochrane Library, CINAHL, PsyclNFO. El análisis bibliográfico se complementó con el examen de libros de comunicaciones a congresos (vinculados a Jornadas de Psiquiatría y Salud Mental) consultas manuales y vía Internet (sobre publicaciones y proyectos de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias e Instrucciones Internacionales centradas en esta área de investigación).

Criterios de selección
Dos revisores llevaron a cabo todo el proceso de selección de los estudios y en caso de duda y/o desacuerdos entre ellos se acudió a un tercer revisor que comprobó los criterios del protocolo e intentó llegar a un consenso con los otros dos revisores para la elección del estudio. Se seleccionaron revisiones sistemáticas previas sobre el tema y sobre los estudios primarios publicados referentes a IPS para personas con trastorno mental grave y persistente. La selección de los estudios se limitó a aquellos publicados en ingles y/o español.
En cuanto al diseño de los estudios se incluyeron revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos aleatorizados (ECA), ensayos clínicos controlados (ECC) y otros estudios comparativos (EC). Las intervenciones de los estudios debían utilizar el modelo de IPS, siguiendo los seis principios que componen este modelo (contenidos en su manual guía de implementación).
Los estudios debían reclutar a personas con trastorno mental grave y persistente que reuniera los siguientes criterios: a) un diagnóstico psiquiátrico principal de trastorno psicótico de naturaleza crónica (expresado en términos de sistemas de clasificación nosológica internacional: DSM o CIE); b) limitaciones en diferentes áreas del funcionamiento social; y c) presencia de la enfermedad durante dos años o más. Se excluyeron los estudios de las personas que presentaran trastorno mental orgánico, trastorno del aprendizaje o trastornos psiquiátricos menores.
Las medidas de resultados de los estudios que se incluyen en esta revisión debían evaluar algunos de los siguientes aspectos: resultados vocacionales (número de personas que consiguen un empleo competitivo, número de horas trabajadas, ganancias salariales, duración de los empleos, preferencias de empleos, satisfacción de la persona en el empleo, tasa de retención, pérdidas de seguimiento, efectos a largo plazo) y resultados no vocacionales (sintomatología y hospitalización, autoestima, funcionamiento cognitivo, calidad de vida, contacto social y apoyo social).

Recopilación y análisis de datos
Una vez identificados los estudios que seguían la intervención según el modelo IPS y que cumplían con los criterios de inclusión, se volcaron los contenidos en unas hojas/fichas de extracción de datos diseñadas previamente por el grupo de revisores. Posteriormente la información se clasificó en tablas de evidencia, siguiendo un protocolo estandarizado.
La calidad de los estudios se evaluó utilizando la escala de Jadad para los ECA, la escala de Estabrooks para los ECC y EC, y la escala de Oxman para las RS. Los artículos y demás productos obtenidos de la literatura científica han sido valorados críticamente en función de los grados de calidad y evidencia, con el objeto de seleccionar aquellos de valor científico, cumpliendo con los criterios de inclusión y exclusión.

Resultados
A partir de las bases de datos electrónicas se identificaron un total de 1709 referencias. Al eliminar los duplicados se revisaron 1056 referencias, de las que se seleccionaron 50 y se incluyeron 19 de ellas: 5 RS, 7 ECA reportados en 9 artículos, de los que uno además ofrece datos de un grupo de comparación, y 5 estudios comparativos.
En cuanto a la calidad metodológica de los ECA incluidos se obtuvo una puntuación media de 2,14 puntos (d.t. = 0,9). En el grupo de estudios comparativos la puntuación promedio de la calidad global de los cuatro estudios fue de 19,2 puntos (d.t = 2,28). Las revisiones sistemáticas incluidas alcanzaron las puntuaciones máximas en todas las categorías de la escala de calidad.
Se encuentran resultados consistentes que muestran que los grupos que han recibido la intervención de IPS superan significativamente a los respectivos grupos de control en el porcentaje de personas que obtienen un empleo competitivo, así como en el total de horas trabajadas, ingresos ganados, y semanas transcurridas en dichos trabajos competitivos. Las preferencias en el empleo se relacionan con la duración en el empleo. Cuando se considera cualquier tipo de trabajo pagado (por ejemplo, protegido) las diferencias obtenidas en ingresos y duración del trabajo no resultan tan intensas o consistentes a través de los estudios. Con respecto a los resultados no vocacionales, no se encuentran diferencias significativas entre programas en sus efectos sobre la sintomatología psiquiátrica, hospitalizaciones, autoestima, ajuste social o calidad de vida, ni tampoco que la inserción rápida en el empleo motive empeoramiento de la psicopatología.

Conclusiones
Existe una fuerte evidencia científica que sustenta que el modelo IPS de apoyo al empleo resulta más efectivo que los servicios tradicionales a la hora de promover la obtención de empleo competitivo por parte de personas con TMG, y de conseguir que en dichos empleos competitivos trabajen más horas, durante más semanas, y ganando más ingresos.
Una vez establecida esta evidencia, la investigación futura deberá analizar aspectos más relacionados con la calidad del trabajo y los factores que influyen en su mantenimiento o terminación, así como los correlatos o predictores (demográficos, contextuales, clínicos, biográficos) de los resultados vocacionales.
No existe suficiente evidencia que avale el hecho de que la intervención vocacional mediante el modelo IPS produzca diferencias significativas frente a los servicios tradicionales en los resultados no vocacionales (sintomatología, hospitalizaciones, autoestima, calidad de vida), ni que la inserción rápida en el empleo este relacionado con un empeoramiento clínico. Esto no necesariamente ha de considerarse como una carencia del modelo, sino que alternativamente puede interpretarse como ausencia de efectos adversos que un ambiente de exigencia laboral podría producir en personas con TMG. En cualquier caso, es necesario analizar también las relaciones que puedan existir entre estas variables y el mantenimiento y rendimiento en el empleo, más allá de la simple obtención de éste, así como los efectos a más largo plazo de las intervenciones.

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