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Herramientas de ayuda para la toma de decisiones de los pacientes.

Título completo: Herramientas de ayuda para la toma de decisiones de los pacientes con hiperplasia benigna de próstata.

Código: SESCS Núm. 2006/17

Autores: Perestelo Pérez L, Álvarez León E.

Resumen

Introducción
Las Herramientas de Ayuda para la Toma de Decisiones (HATD) surgen como una medida complementaria al asesoramiento proporcionado por los médicos y se definen como intervenciones diseñadas para asistir a las personas a la hora de tomar decisiones de manera específica y deliberada, entre varias opciones diagnósticas o terapéuticas, con el objeto de hacer posible la toma de decisiones compartida mediante la incorporación de las preferencias de los pacientes.

Objetivos
1) Revisión sistemática de la literatura para identificar y crear un inventario de las HATD disponibles para los pacientes con HBP.
2) Revisión sistemática de la efectividad de las HATD diseñadas para pacientes con HBP, analizar los resultados obtenidos, evaluar su utilidad e impacto sobre diferentes resultados de salud.

Estrategia de búsqueda
Se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE y EMBASE (desde 1966 hasta julio 2006), CINAHL (desde 1982 hasta julio 2006), PsycINFO, Cochrane Library, INAHTA y CRD (desde 1994 hasta julio 2006).
El análisis bibliográfico se complementó con el examen de libros de comunicaciones a congresos (vinculados a Jornadas de Salud Pública y Administración Sanitaria), consultas manuales y vía Internet (sobre publicaciones y proyectos de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias e Instituciones Internacionales centradas en este área de investigación).

Criterios de selección
Dos revisores llevaron a cabo todo el proceso de selección de los estudios y en caso de duda y/o desacuerdos entre ellos se acudió a un tercer revisor que comprobó los criterios del protocolo e intentó llegar a un consenso con los otros dos revisores para la selección del estudio.
Se seleccionaron revisiones sistemáticas previas sobre el tema y sobre los estudios primarios publicados hasta julio de 2006 referentes a HATD para pacientes con HBP. La selección de los estudios se limitó a aquellos publicados en inglés y/o español.
En cuanto al diseño de los estudios se incluyeron revisiones sistemáticas, ensayos controlados aleatorizados o quasi-aleatorizados, ensayos clínicos controlados, estudios observacionales, estudios de comparación intragrupo, estudios de evaluación económica y estudios cualitativos. Revisiones históricas, estudios de un solo caso y consenso de expertos fueron excluidos.
Los estudios tenían que cumplir con las siguientes características:
1) Las intervenciones debían utilizar HATD, combinadas o no con intervenciones personales de apoyo a la decisión, que contenían información detallada sobre cada una de las opciones, así como de los beneficios y riesgos que implicaban.
2) Los estudios debían reclutar a pacientes o personas con la responsabilidad legal para tomar decisiones sobre su propia salud entre varias opciones de tratamiento, excluyendo a aquellos participantes que eran profesionales sanitarios y tomaban decisiones sobre la salud de otros individuos.
En algunos de los estudios incluidos, las HATD también incluían:
información sobre la enfermedad o la afección, costes asociados con las opciones, probabilidad de resultados asociados con los factores de riesgo de salud de cada persona, un ejercicio explícito para la clarificación de valores, información de las opiniones de otros, una recomendación personalizada basada en las características clínicas y las preferencias expresadas, y una guía o instrucciones sobre los pasos a seguir en la toma de decisiones y la comunicación con otros.
Se excluyeron del análisis las intervenciones centradas en decisiones acerca de cambios en el estilo de vida, ingreso en un ensayo clínico o en abordajes generales de tratamiento, personas incapaces de participar en la toma de decisiones en el futuro, programas de educación no ligados a una decisión específica e intervenciones diseñadas para promover la adherencia o atraer el consentimiento informado respecto a una opción recomendada.
Las medidas de resultados de los estudios que se incluyeron en esta RS evaluaron los siguientes aspectos: las preferencias de los pacientes entre varios tratamientos, la decisión real que tomaron los pacientes, el nivel de conocimiento y el nivel de incertidumbre y algunos aspectos relacionados con el proceso y la toma de decisión en sí misma (generación de expectativas más realistas de los resultados, concordancia con los valores personales y la elección tomada, incremento de la participación en la toma de decisiones (interacción médico-paciente), incremento de la probabilidad de que la selección de la opción reflejara las preferencias personales de resultados particulares (implementación de la elección), mejoría en la satisfacción con el proceso de toma de decisiones y con la decisión tomada, reducción del conflicto, disminución de la ansiedad y depresión, disminución de demandas y reclamaciones, uso de recursos sanitarios, etc.). Asimismo, también se evaluó la calidad de vida relacionada con la salud y la propia evaluación de la HATD.

Recopilación y análisis de datos
Una vez identificadas las HATD que cumplían con los criterios de inclusión, se realizó la extracción de los contenidos en unas hojas/fichas de extracción de datos diseñadas diferencialmente para los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs), para los Estudios Observacionales (EOs) y para las Revisiones Sistemáticas (RSs). Posteriormente, la información se clasificó en tablas de evidencia, siguiendo un protocolo estandarizado.
La calidad de los estudios se evaluó utilizando la escala de Jadad para los ECAs, la escala de Estabrooks para los EOs y la escala de Oxman para las RSs. Los artículos científicos y demás productos obtenidos en la literatura científica han sido valorados críticamente en función de los grados de calidad y evidencia, con el objeto de seleccionar aquellos de valor científico, cumpliendo con los criterios de inclusión y exclusión. La evaluación de la calidad y efectividad de las HATD identificadas, se analizó siguiendo los criterios de calidad IPDAS – Internacional Patient Decision Aids Standards para el desarrollo y evaluación de estos procedimientos (IPDAS, Elwyn 2006).

Resultados
Tras eliminar los duplicados de las 153 referencias obtenidas inicialmente, se revisaron 130 de ellas, seleccionando 56 citas y resultando incluidas 13 de ellas: tres revisiones sistemáticas (Anderson 1997, Estabrooks 2001, O’Connor 2002), dos ensayos clínicos aleatorizados (Barry 1997, Murray 2001) y ocho artículos más (Barry 1995, Shepperd 1995, Wagner 1995, Piercy 1999, Holmes-Rovner 2004, Rovner 2004, Wills 2006, Kelly-Blake 2006) que informaban sobre los resultados de cinco estudios observacionales. En nuestra revisión sistemática todos los trabajos incluidos utilizan la HATD “The Shared Decision-Making Program (SDP)”, creada por la Foundation for Informed Decision Making (Hanover 1992,1995,1999).
En los ensayos clínicos encontrados (Barry 1997 y Murray 2001), comparando el grupo que recibe la intervención (HATD) con el grupo que recibe la asistencia habitual (grupo control), no se observa una influencia decisiva de la herramienta en la toma de decisiones, aunque sí se observa que se tiende a aumentar la elección de opciones más conservadoras. En Barry 1997 no se encuentran diferencias entre los grupos que visionan la HATD y los que no, se observa una mejoría en el grupo de intervención en el nivel de conocimientos, en el estado de salud general y en la función física, sin cambios en los síntomas urinarios, mientras que en Murray 2001 no se observan diferencias ni en el estado de salud general, ni en las utilidades, ni en los síntomas urinarios, ni en los niveles de ansiedad entre los pacientes del grupo de intervención y el grupo control. Los estudios observacionales incluidos en esta revisión, muestran resultados similares a los expuestos anteriormente en los ensayos clínicos.

Conclusiones
Las HATD son instrumentos útiles para incrementar los conocimientos de los pacientes sobre la HBP, y que en ciertos casos puede mejorar la percepción que los pacientes tienen sobre su estado de salud. Los pacientes valoran de manera positiva estas herramientas y creen que son útiles. Sin embargo hasta el momento no se han comparado estas HATD con buenas herramientas educativas que podrían conseguir el mismo objetivo a un coste inferior. El efecto de estas HATD sobre la decisión tomada por el paciente y sobre la opción terapéutica llevada a cabo finalmente no es concluyente, siendo escasos los estudios que aportan un alto grado de evidencia. Debido al alto coste de las herramientas diseñadas hasta el momento, su uso en la práctica clínica habitual podría ser limitado y la decisión sobre la utilidad práctica de esta HATD es aún discutible. Cabe reflexionar si lo que produce los efectos positivos de estas herramientas es el cambio hacia el “empoderamiento” del individuo-paciente, hacia una mayor autonomía y percepción del derecho a poder decidir en lo que atañe a su vida, o realmente es la herramienta la que da resultados favorables.

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